Transmissions Sepsis

👤 Présentation du patient

M. Karim, 55 ans, admis en réanimation pour sepsis sévère sur pneumonie à pneumocoque. Intubé-ventilé dès J0, sevrage ventilatoire progressif en cours à J4, extubé à J5. Antibiothérapie : pipéracilline-tazobactam J1 à J5, relais amoxicilline per os à J5. Dispositifs en place : voie veineuse centrale (VVC) sous-clavière droite, sonde urinaire (SU), sonde naso-gastrique (SNG) pour alimentation entérale.

🎯 Transmissions ciblées DAR

Cible 1 : Surveillance hémodynamique (J1)

Données : M. Karim présente à J1 un état de choc septique réfractaire au remplissage : TA 82/48 mmHg malgré administration de 2 100 mL de NaCl 0,9% en 1 heure (30 mL/kg selon protocole Surviving Sepsis Campaign). FC 128 bpm, T° 39,8°C. Lactates sanguins : 4,2 mmol/L (seuil de sepsis sévère > 2 mmol/L). Diurèse horaire : 18 mL/h (oligoanurie relative, objectif > 0,5 mL/kg/h soit > 35 mL/h pour 70 kg).

Actions : Noradrénaline démarrée sur VVC à 0,2 µg/kg/min avec titration toutes les 15 min (objectif PAM > 65 mmHg). Hémocultures x2 prélevées sur deux sites différents AVANT le début des antibiotiques. Pipéracilline-tazobactam administrée dans l'heure suivant l'admission (< 1h : critère qualité sepsis sévère). Cortisolémie dosée (cortisol bas possible en choc septique : hydrocortisone 200 mg/j envisageable). Surveillance des paramètres hémodynamiques toutes les 15 minutes. VVC et constantes tracées dans le dossier.

Résultats : PAM 68 mmHg atteinte sous noradrénaline 0,3 µg/kg/min à H+2. Diurèse horaire remontée à 35 mL/h à H+3. Lactates de contrôle à H+6 : 2,1 mmol/L (amélioration de la perfusion tissulaire). Évolution favorable sous traitement. Surveillance maintenue en continu.

Cible 2 : Prévention des infections liées aux soins (J2)

Données : M. Karim présente plusieurs dispositifs invasifs sources de risque infectieux nosocomial : VVC sous-clavière droite posée à J0 (J2 de pose), site d'insertion propre, pansement transparent en place. Sonde urinaire posée à J0 (J2 de pose), urines claires, jaunes, sans odeur anormale. Intubation oro-trachéale en cours (J2), ventilation assistée, bundle pneumonie acquise sous ventilation (PAV) en cours.

Actions : Pansement VVC refait selon protocole institutionnel : désinfection en étoile, disque BIOPATCH positionné autour du cathéter, tegaderm transparent. Date de pose inscrite sur le pansement. Sonde urinaire mobilisée, méat urétral nettoyé lors de la toilette (sens antéro-postérieur). Têt du lit maintenu entre 30 et 45° (prévention PAV). Aspirations trachéales réalisées sous asepsie stricte (matériel stérile à usage unique, gants stériles). Soins de bouche à la chlorhexidine 0,12% x4/j (protocole VAP bundle). Dates de pose de tous les dispositifs vérifiées et tracées dans le dossier (VVC, SU, SNG, IOT).

Résultats : Aucun signe d'infection sur le site de la VVC (pas de rougeur, chaleur, écoulement, douleur). Urines sans trouble ni dépôt. Auscultation pulmonaire stable (pas de nouveaux foyers). Protocole de prévention poursuivi selon bundle.

Cible 3 : Sevrage ventilatoire et extubation (J5)

Données : M. Karim à J5 : patient vigile, ouvre les yeux spontanément, répond aux ordres simples (serrement de main droite = 4/5). SpO2 97% en mode ventilé (AI 8 cmH2O / PEEP 5 cmH2O, FiO2 30%). Test de respiration spontanée (TRS) réalisé en VS-AI sur 30 minutes : FR 18/min, SpO2 96%, FC 88 bpm, pas de signe de détresse respiratoire (pas de tirage, pas de balancement thoraco-abdominal, pas de cyanose). Critères d'extubation remplis selon protocole.

Actions : Médecin informé des résultats du TRS, accord obtenu pour procéder à l'extubation. Aspiration oro-pharyngée et trachéale réalisée juste avant l'extubation (éviter inhalation des sécrétions). Dégonflage du ballonnet effectué. Extubation douce réalisée à 10h30. Lunettes nasales à 3 L/min d'O2 posées immédiatement. Surveillance post-extubation intensive pendant 2 heures : SpO2, FR, FC, TA, état de conscience, stridor. Patient rassuré et informé du déroulement.

Résultats : SpO2 95% sous 3 L/min à H+1. FR 22/min (légèrement élevée, surveillance). Voix rauque constatée (normale dans les heures suivant une extubation prolongée). Pas de stridor (pas d'obstruction laryngée). Patient vigile, coopérant, demande à boire. Alimentation orale suspendue dans l'immédiat : déglutition à évaluer formellement avant toute prise orale (risque de fausse route post-extubation).

Cible 4 : Reprise alimentaire et dénutrition (J6)

Données : M. Karim extubé à J5. Alimentation entérale par SNG débutée à J1 (objectif 25 kcal/kg/j = 1 750 kcal pour 70 kg). Poids à J0 : 70 kg / poids à J5 : 73 kg (rétention hydrique de réanimation, non représentatif du poids réel). Bilan biologique : albumine 21 g/L (dénutrition sévère, seuil < 30 g/L). Test de déglutition GUSS réalisé à J6 : score 18/20 (risque léger, alimentation orale autorisée en textures et liquides normaux avec surveillance).

Actions : Alimentation orale débutée prudemment à J6 (déjeuner) : textures normales, liquides normaux, sans restriction. SNG maintenue en place pour compléter les apports si ingesta < 60% des besoins oraux. Objectif journalier fixé : 3 repas principaux + 2 collations, atteindre 80% des besoins per os. Diététicienne consultée : réévaluation des besoins caloriques et prescription de compléments oraux si nécessaire. Pesée quotidienne (poids réel attendu après correction de la rétention hydrique).

Résultats : Déjeuner J6 pris normalement : 75% du plateau consommé. Pas de fausse route, pas de toux, pas de voix mouillée après les prises. SNG retirée à 18h sur accord médical (ingesta suffisante). Kinésithérapie respiratoire programmée à J7 avec lever au fauteuil (premier lever depuis J0 : surveillance hémodynamique orthostatique nécessaire).

📌 Points clés de la prise en charge IDE

• Choc septique : PAM < 65 = urgence vasopressive - noradrénaline sur VVC, jamais sur voie périphérique seule
• Hémocultures avant les antibiotiques, antibiotiques dans l'heure : deux règles absolues du sepsis sévère
• VAP bundle : têt de lit 30-45°, soins de bouche chlorhexidine x4/j, aspiration sous asepsie, pression du ballonnet vérifiée
• TRS (Test de Respiration Spontanée) : évaluation quotidienne dès que critères de sevrage remplis (patient vigile, FiO2 < 40%, PEEP < 8)
• Post-extubation : évaluation de la déglutition avant toute alimentation (risque de pneumonie d'inhalation)
• Albumine basse en réanimation : ne reflète pas uniquement la dénutrition (protéine négative de l'inflammation), mais reste un marqueur nutritionnel important
• Poids en réanimation : augmentation fréquente par rétention hydrique - ne pas interpréter comme une prise de poids nutritionnelle